様式第26号　加入者等脱退(口数減少)申出書(第11条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
　
 加入者等脱退(口数減少)申出書 
　
　　年　　月　　日
　
　
　
　(あて先)秋田県知事
　
　
　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
　	
　秋田県心身障害者扶養共済制度条例第19条	第1項第4号
第2項第1号	の規定により、　　年　　	
月　　日付けで	心身障害者扶養共済制度を脱退
口数を減少	したいので、申し出ます。